Терапия

Как врачу использовать наблюдательные исследования в практике?

Как врачу использовать наблюдательные исследования в практике?

7155


Согласно прогнозу развития мировой отрасли здравоохранения в 2020 г. (Delloite), к 2023 г. ожидается рост расходов на здравоохранение до 5 % во всем мире[1]. Для врача это значит рост публикаций, исследований и медицинской информации о препаратах и методах лечения. Нагрузка медицинского специалиста, работающего на полную ставку, не позволит изучить все новые исследования, но актуализация знаний необходима для успешного ведения пациента. Для того, чтобы быстро сориентироваться и найти доказательную информацию в каждом конкретном клиническом случае, специалисту здравоохранения необходимо ориентироваться в видах исследований в медицине и в том, как медицинские исследования используются для лечения пациентов.

Виды наблюдательных исследований в медицине


Цель клинических исследований — дать обоснованный и значимый научный вывод с использованием статистических методов, которые можно перевести в «реальный мир». Решения, основанные на выводах исследования, могут либо улучшить медицинское обслуживание, либо нанести непреднамеренный вред пациентам. Поэтому требуется спланированное клиническое исследование, которое опирается на методологию и регулируется этическими принципами. С эпидемиологической точки зрения выделяют 2 типа клинических исследований: экспериментальные и наблюдательные[2]. Последние делят на 2 группы:

  • описательные исследования: описывают воздействие или результат (отчеты о случае и серии случаев);
  • аналитические исследования: измеряют связь между воздействием и результатом (экологическое, когортное, кросс-секционное исследование, случай-контроль)[2].

Отчет о случае и описание серии случаев


Что это такое: отчет о случае — подробное описание атипичного или «выходящего за рамки нормы» заболевания или состояния; описание серии случаев — истории болезни нескольких пациентов, объединенных нетипичными проявлениями.

Для чего используются[3]:

  • выявление побочных и положительных эффектов терапии;
  • распознавание новых заболеваний, необычных форм существующих болезней и редких патологий;
  • создание гипотезы для будущих клинических исследований;
  • индивидуализация лечения в клинической практике;
  • создание структуры для обучения на основе конкретных случаев;
  • сравнение медицинского образования и предоставления услуг в разных культурах.

Ограничения:

  • отсутствие выводов и возможности перенести результат наблюдения на популяцию[2];
  • в серии случаев пациентов с симптомами заболевания не сравнивают с людьми без симптомов: невозможно определить, какие факторы в описании уникальны для новой сущности болезни[2].

Пример отчета о случае: Das S., Reddy B. представили историю болезни 10-летнего мальчика, страдающего мутизмом и нарушением походки, у которого при обследовании обнаружили энцефалопатию Хашимото[4].

Пример описания серии случаев: Parkash et al. описали 3 случая заворота желудка у взрослых пациентов (это заболевание чаще диагностируется у детей)[5].

Экологическое исследование


Что это такое: обсервационное исследование, описывающие характеристики групп населения (то есть, всех людей в группе)[2].

Для чего используется[6]:

  • измерение распространенности и заболеваемости (особенно при редких патологиях);
  • изучение взаимосвязи между воздействием факторов риска на популяцию и заболеванием;
  • изучение контекстуального влияния факторов риска на популяцию;
  • проведение крупномасштабных сравнений (например, между странами);
  • проведение мониторинга здоровья населения для разработки и направления стратегий общественного здравоохранения.

Ограничение: характеристики приписываются всей группе: индивидуальные характеристики испытуемых неизвестны[2].

Пример: Prentice et al. исследовали заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) и потребление диетических жиров на душу населения и обнаружили корреляцию: более высокое потребление диетических жиров ассоциировано с увеличением заболеваемости РМЖ. Исследование не дает конкретных выводов, какие пациенты с раком груди потребляли больше жиров с пищей[2].

Кросс-секционное исследование


Что это такое: исследование, которое проводится в определенный период времени, не включающий последующие действия[7].

Для чего используется[8]:

  • описание популяции или подгруппу в популяции в отношении результата и набора факторов риска;
  • определение распространенности интересующего результата для популяции или подгрупп внутри популяции в заданный момент времени;
  • изучение связь между факторами риска и интересующим результатом.

Ограничение: исследования проводятся в один момент времени и не дают указания на последовательность событий — произошло ли воздействие до, после или во время начала исхода болезни (нельзя сделать вывод о причине)[8].

Пример: Connor et al. использовали кросс-секционное исследование для оценки глобальной потребности в паллиативной помощи детям на основе репрезентативной выборки стран из всех регионов мира и всех групп доходов Всемирного банка[2]. Ученые выяснили, что >21 млн детей в мире ежегодно нуждаются в паллиативной помощи (из них >8 млн — в специализированных услугах)[9].

Рисунок 1. Дизайн кросс-секционного исследования

Исследование случай-контроль


Что это такое: сравниваются 2 группы: люди с заболеванием (случаи) и люди без заболевания (контроль), далее проводится поиск различий в факторах риска.

Для чего используется: изучение факторов риска или этиологии заболевания, особенно если патология встречается редко[2].

Ограничения[2]:

  • невозможно точно оценить распространенность заболевания: одновременно изучается доля случаев и контролей;
  • испытуемые предоставляют информацию на основе своей памяти (возможна предвзятость: люди с заболеванием будут чаще помнить о наличии факторов риска, чем люди без патологии).

Пример: Traverso et al. провели исследование случай-контроль для выявления факторов риска столбняка новорожденных в сельских районах Пакистана (на каждый из 69 случаев столбняка приходилось по 3 контроля). Ученые обнаружили, что применение топленого масла для обработки пупочной раны — фактор риска столбняка новорожденных, и отказ от этой практики снизит распространенность заболевания примерно на 43 %[10].

Рисунок 2. Дизайн исследования случай-контроль

Когортное исследование


Что это такое: когорта — особая группа людей, отобранных в соответствии с определяющими характеристиками и имеющих факторы риска заболевания или исходы для здоровья[7]. В когортных исследованиях сравнивают 2 группы: субъекты с воздействием (фактором риска) и субъекты без воздействия (фактора риска) на предмет различий в частоте исходов (заболеваний).

Когортные исследования делятся на 2 группы[2]:

  • проспективные: наблюдение за субъектами на основании наличия факторов риска/подверженности развитию заболевания/исходу; может занять годы, требует много времени и средств;
  • ретроспективные: определение популяции с фактором риска/воздействием и без него на основе прошлых наблюдений, последующая оценка развития у испытуемых заболевания/исхода во время исследования.

Для чего используется: определение клинических исходов или последствий для здоровья на основе воздействия[7].

Ограничения[11]:

  • изменения в этиологии заболевания с течением времени может быть трудно отделить от изменений, наблюдаемых с возрастом;
  • для ретроспективных исследований требуются точные записи;
  • при изучении редких исходов требуется очень большой размер выборки.

Пример: Lee et al. использовали когортное исследование для определения факторов риска возникновения анемии хронических заболеваний (АХЗ) у 265 459 пациентов. Доля пациентов с АХЗ составила 0,77 % в общей популяции, 0,9 % среди участников с диабетом и 6,7 % среди участников с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) <60 мл/мин/1,73м2. Ученые выяснили: снижение рСКФ и тяжелое течение диабета были связаны с повышенным риском АХЗ[12].

Рисунок 3. Дизайн когортного исследования

Ограничения наблюдательных исследований


Большой недостаток наблюдательных исследований — предвзятость отбора, т. к. для входа в базу данных или исследование человеку уже должен был быть поставлен диагноз или у него должны проявляться признаки и симптомы болезни, подлежащей изучению. Чтобы результаты наблюдательных исследований считались надежными, необходимы тщательный отбор пациентов и выбор дизайна исследования[13].

Grodstein et al. (2003 г.) изучили результаты рандомизированных клинических испытаний и наблюдательных исследований эффектов заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин. Рандомизированные и обсервационные исследования сообщили о более высоком риске рака груди и более низком риске рака толстой кишки и перелома бедра у женщин, получающих ЗГТ, чем у женщин из контрольной группы. Но рандомизированные испытания сообщили о более высоком риске ишемической болезни сердца у пролеченных пациентов, а наблюдательные исследования показали, что ЗГТ защищает от ишемической болезни сердца. Эта разница в результатах может быть связана с рядом факторов:

  • методологические различиям: неполный учет ранних клинических событий в обсервационных исследованиях, искажение и систематическая ошибка;
  • биологические различия: гормональный режим, который получали пациенты, и характеристики исследуемых популяций[13].

Это демонстрирует, что выбор дизайна наблюдательных исследований необходим для правильной интерпретации результатов[13].

Преимущества наблюдательных исследований


Несмотря на возможные недостатки, данные наблюдательных исследований могут быть достоверными, как и данные рандомизированных исследований. Например, при рандомизированном исследовании срок наблюдения за пациентами слишком короткий и не позволяет выявить нежелательные явления, которые происходят реже 1 раза на 200 пациентов в год. В этом случае для изучения нежелательных явлений больше подходят исследования «случай — контроль» или крупные наблюдательные исследования[13].

Наблюдательные исследования также предоставляют важные данные об эффективности лечения. Для уменьшения систематической ошибки отбора важно, чтобы критерии включения в обсервационные исследования были одинаковы для исторического и для одновременного контроля. Concato et al. (2000 г.) сравнили результаты опубликованных рандомизированных клинических испытаний и обсервационных исследований по одним и тем же клиническим темам. Ученые обнаружили, что средние результаты обсервационных исследований были в значительной степени аналогичны результатам испытаний. Этот анализ продемонстрировал, что хорошо спланированные обсервационные исследования не позволяют систематически переоценивать масштабы эффектов лечения по сравнению с рандомизированными клиническими исследованиями[13].

Значимость наблюдательных исследований для врачей


Клинические регистры — это когортные исследования, которые используются как метод мониторинга и улучшения качества медицинской помощи. Регистры систематически собирают набор продольных данных для оценки результатов у населения с определенным заболеванием, состоянием или воздействием. Это позволяет выявлять различия в клинической практике и проводить сравнительный анализ среди практикующих врачей или учреждений. Эти данные могут использоваться для разработки инициатив по улучшению помощи, основанной на фактических данных, и результатов лечения пациентов[14].

Пример — база данных Австралийской ревматологической ассоциации, в которой собрана информация о противоревматических препаратах. Клинические данные лечащих врачей объединены с данными о качестве жизни, сообщаемыми пациентами, и связаны с национальными базами данных Medicare и Национальным индексом смертности. Этот реестр дает представление о безопасности и эффективности лекарств и их влиянии на качество жизни. Он использовался Консультативным комитетом по фармацевтическим льготам для оценки экономической эффективности этих препаратов[14].

Описательные исследования в практике можно использовать для описания болезни и определения распространенности или смертности от определенного заболевания (признака) в больших популяциях. Аналитические исследования помогут врачу выявить причинные факторы в возникновении исходов (заболеваний)[15]. Данные наблюдательных исследований можно использовать для обучения, обмена информации с коллегами и разработки гипотез для дальнейших испытаний.

Источники

  1. 2020 global health care outlook. Laying a foundation for the future // Deloitte Insights. — 2020.
  2. Chidambaram A. G. and Josephson M. Clinical research study designs: The essentials // Pediatr Invest. — 2019. — № 3 (4). — P. 245–252.
  3. Gagnier J. J. et al. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development // Dtsch Arztebl Int. — 2013. — № 110 (37). — P. 603-608.
  4. Das S., Reddy B. Hashimoto’s encephalopathy presented with mutism: a case report // Gen Psychiatr. — 2021. — № 34 (3).
  5. Parkash O. et al. Gastric volvulus in adults in a tertiary care hospital Karachi, Pakistan: A case series // J Pak Med Assoc. — 2021. — № 71 (4). — P. 1277-1281.
  6. Levin K. Study Design VI — Ecological Studies// Evid Based Dent. — 2006. — № 7.
  7. Süt N. Study designs in medicine // Balkan Med J. — 2014. — № 31 (4). — P. 273–277.
  8. Levin K. Study design III: Cross-sectional studies // Evid Based Dent. — 2006. — № 7.
  9. Connor S. R. et al. Estimating the Global Need for Palliative Care for Children: A Cross-sectional Analysis // J Pain Symptom Manage. — 2017. — № 53 (2). — P. 171-177.
  10. Traverso H. P. et al. Ghee applications to the umbilical cord: a risk factor for neonatal tetanus // Lancet. — 1989. — № 1 (8636). — P. 486-488.
  11. Levin K. Study design IV. Cohort studies // Evid Based Dent. — 2006. — № 7.
  12. Lee Y. G. et al. Risk factors for incident anemia of chronic diseases: A cohort study // PLoS One. — 2019. — № 14 (5).
  13. Thadhani R. Chapter 14 Formal trials versus observational studies // Fabry Disease: Perspectives from 5 Years of FOS. — 2006.
  14. Gilmartin-Thomas J. F. Observational studies and their utility for practice // Aust Prescr. — 2018. — № 41 (3). — P. 82-85.
  15. Качественная клиническая практика с основами доказательной медицины. Учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей / Под общей редакцией академика РАМН, профессора Р. Г. Оганова. — М.: Силицея Полиграф, 2011. — 136 с., с приложениями.
RU-NON-00820-11-21

Войдите для доступа к профессиональным
материалам для медицинских работников

Войти

MSDMED – информационный портал для медицинских работников

Зарегистрируйтесь бесплатно и вам станут доступны:

  • информация о препаратах MSD
  • профессиональные статьи по медицине
  • вебинары с научными лидерами
Войти
image

MSDMED –
информационный
портал для медицинских работников