Как врачу использовать наблюдательные исследования в практике?

Согласно прогнозу развития мировой отрасли здравоохранения в 2020 г. (Delloite), к 2023 г. ожидается рост расходов на здравоохранение до 5 % во всем мире^[1]. Для врача это значит рост публикаций, исследований и медицинской информации о препаратах и методах лечения. Нагрузка медицинского специалиста, работающего на полную ставку, не позволит изучить все новые исследования, но актуализация знаний необходима для успешного ведения пациента. Для того, чтобы быстро сориентироваться и найти доказательную информацию в каждом конкретном клиническом случае, специалисту здравоохранения необходимо ориентироваться в видах исследований в медицине и в том, как медицинские исследования используются для лечения пациентов.

Виды наблюдательных исследований в медицине

Цель клинических исследований — дать обоснованный и значимый научный вывод с использованием статистических методов, которые можно перевести в «реальный мир». Решения, основанные на выводах исследования, могут либо улучшить медицинское обслуживание, либо нанести непреднамеренный вред пациентам. Поэтому требуется спланированное клиническое исследование, которое опирается на методологию и регулируется этическими принципами. С эпидемиологической точки зрения выделяют 2 типа клинических исследований: экспериментальные и наблюдательные^[2]. Последние делят на 2 группы:

• описательные исследования: описывают воздействие или результат (отчеты о случае и серии случаев);
• аналитические исследования: измеряют связь между воздействием и результатом (экологическое, когортное, кросс-секционное исследование, случай-контроль)^[2].

Отчет о случае и описание серии случаев

Что это такое: отчет о случае — подробное описание атипичного или «выходящего за рамки нормы» заболевания или состояния; описание серии случаев — истории болезни нескольких пациентов, объединенных нетипичными проявлениями.

Для чего используются^[3]:

• выявление побочных и положительных эффектов терапии;
• распознавание новых заболеваний, необычных форм существующих болезней и редких патологий;
• создание гипотезы для будущих клинических исследований;
• индивидуализация лечения в клинической практике;
• создание структуры для обучения на основе конкретных случаев;
• сравнение медицинского образования и предоставления услуг в разных культурах.

Ограничения:

• отсутствие выводов и возможности перенести результат наблюдения на популяцию^[2];
• в серии случаев пациентов с симптомами заболевания не сравнивают с людьми без симптомов: невозможно определить, какие факторы в описании уникальны для новой сущности болезни^[2].

Пример отчета о случае: Das S., Reddy B. представили историю болезни 10-летнего мальчика, страдающего мутизмом и нарушением походки, у которого при обследовании обнаружили энцефалопатию Хашимото^[4].

Пример описания серии случаев: Parkash et al. описали 3 случая заворота желудка у взрослых пациентов (это заболевание чаще диагностируется у детей)^[5].

Экологическое исследование

Что это такое: обсервационное исследование, описывающие характеристики групп населения (то есть, всех людей в группе)^[2].

Для чего используется^[6]:

• измерение распространенности и заболеваемости (особенно при редких патологиях);
• изучение взаимосвязи между воздействием факторов риска на популяцию и заболеванием;
• изучение контекстуального влияния факторов риска на популяцию;
• проведение крупномасштабных сравнений (например, между странами);
• проведение мониторинга здоровья населения для разработки и направления стратегий общественного здравоохранения.

Ограничение: характеристики приписываются всей группе: индивидуальные характеристики испытуемых неизвестны^[2].

Пример: Prentice et al. исследовали заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) и потребление диетических жиров на душу населения и обнаружили корреляцию: более высокое потребление диетических жиров ассоциировано с увеличением заболеваемости РМЖ. Исследование не дает конкретных выводов, какие пациенты с раком груди потребляли больше жиров с пищей^[2].

Кросс-секционное исследование

Что это такое: исследование, которое проводится в определенный период времени, не включающий последующие действия^[7].

Для чего используется^[8]:

• описание популяции или подгруппу в популяции в отношении результата и набора факторов риска;
• определение распространенности интересующего результата для популяции или подгрупп внутри популяции в заданный момент времени;
• изучение связь между факторами риска и интересующим результатом.

Ограничение: исследования проводятся в один момент времени и не дают указания на последовательность событий — произошло ли воздействие до, после или во время начала исхода болезни (нельзя сделать вывод о причине)^[8].

Пример: Connor et al. использовали кросс-секционное исследование для оценки глобальной потребности в паллиативной помощи детям на основе репрезентативной выборки стран из всех регионов мира и всех групп доходов Всемирного банка^[2]. Ученые выяснили, что >21 млн детей в мире ежегодно нуждаются в паллиативной помощи (из них >8 млн — в специализированных услугах)^[9].

Рисунок 1. Дизайн кросс-секционного исследования

Исследование случай-контроль

Что это такое: сравниваются 2 группы: люди с заболеванием (случаи) и люди без заболевания (контроль), далее проводится поиск различий в факторах риска.

Для чего используется: изучение факторов риска или этиологии заболевания, особенно если патология встречается редко^[2].

Ограничения^[2]:

• невозможно точно оценить распространенность заболевания: одновременно изучается доля случаев и контролей;
• испытуемые предоставляют информацию на основе своей памяти (возможна предвзятость: люди с заболеванием будут чаще помнить о наличии факторов риска, чем люди без патологии).

Пример: Traverso et al. провели исследование случай-контроль для выявления факторов риска столбняка новорожденных в сельских районах Пакистана (на каждый из 69 случаев столбняка приходилось по 3 контроля). Ученые обнаружили, что применение топленого масла для обработки пупочной раны — фактор риска столбняка новорожденных, и отказ от этой практики снизит распространенность заболевания примерно на 43 %^[10].

Рисунок 2. Дизайн исследования случай-контроль

Когортное исследование

Что это такое: когорта — особая группа людей, отобранных в соответствии с определяющими характеристиками и имеющих факторы риска заболевания или исходы для здоровья^[7]. В когортных исследованиях сравнивают 2 группы: субъекты с воздействием (фактором риска) и субъекты без воздействия (фактора риска) на предмет различий в частоте исходов (заболеваний).

Когортные исследования делятся на 2 группы^[2]:

• проспективные: наблюдение за субъектами на основании наличия факторов риска/подверженности развитию заболевания/исходу; может занять годы, требует много времени и средств;
• ретроспективные: определение популяции с фактором риска/воздействием и без него на основе прошлых наблюдений, последующая оценка развития у испытуемых заболевания/исхода во время исследования.

Для чего используется: определение клинических исходов или последствий для здоровья на основе воздействия^[7].

Ограничения^[11]:

• изменения в этиологии заболевания с течением времени может быть трудно отделить от изменений, наблюдаемых с возрастом;
• для ретроспективных исследований требуются точные записи;
• при изучении редких исходов требуется очень большой размер выборки.

Пример: Lee et al. использовали когортное исследование для определения факторов риска возникновения анемии хронических заболеваний (АХЗ) у 265 459 пациентов. Доля пациентов с АХЗ составила 0,77 % в общей популяции, 0,9 % среди участников с диабетом и 6,7 % среди участников с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) <60 мл/мин/1,73м². Ученые выяснили: снижение рСКФ и тяжелое течение диабета были связаны с повышенным риском АХЗ^[12].

Рисунок 3. Дизайн когортного исследования

Ограничения наблюдательных исследований

Большой недостаток наблюдательных исследований — предвзятость отбора, т. к. для входа в базу данных или исследование человеку уже должен был быть поставлен диагноз или у него должны проявляться признаки и симптомы болезни, подлежащей изучению. Чтобы результаты наблюдательных исследований считались надежными, необходимы тщательный отбор пациентов и выбор дизайна исследования^[13].

Grodstein et al. (2003 г.) изучили результаты рандомизированных клинических испытаний и наблюдательных исследований эффектов заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин. Рандомизированные и обсервационные исследования сообщили о более высоком риске рака груди и более низком риске рака толстой кишки и перелома бедра у женщин, получающих ЗГТ, чем у женщин из контрольной группы. Но рандомизированные испытания сообщили о более высоком риске ишемической болезни сердца у пролеченных пациентов, а наблюдательные исследования показали, что ЗГТ защищает от ишемической болезни сердца. Эта разница в результатах может быть связана с рядом факторов:

• методологические различиям: неполный учет ранних клинических событий в обсервационных исследованиях, искажение и систематическая ошибка;
• биологические различия: гормональный режим, который получали пациенты, и характеристики исследуемых популяций^[13].

Это демонстрирует, что выбор дизайна наблюдательных исследований необходим для правильной интерпретации результатов^[13].

Преимущества наблюдательных исследований

Несмотря на возможные недостатки, данные наблюдательных исследований могут быть достоверными, как и данные рандомизированных исследований. Например, при рандомизированном исследовании срок наблюдения за пациентами слишком короткий и не позволяет выявить нежелательные явления, которые происходят реже 1 раза на 200 пациентов в год. В этом случае для изучения нежелательных явлений больше подходят исследования «случай — контроль» или крупные наблюдательные исследования^[13].

Наблюдательные исследования также предоставляют важные данные об эффективности лечения. Для уменьшения систематической ошибки отбора важно, чтобы критерии включения в обсервационные исследования были одинаковы для исторического и для одновременного контроля. Concato et al. (2000 г.) сравнили результаты опубликованных рандомизированных клинических испытаний и обсервационных исследований по одним и тем же клиническим темам. Ученые обнаружили, что средние результаты обсервационных исследований были в значительной степени аналогичны результатам испытаний. Этот анализ продемонстрировал, что хорошо спланированные обсервационные исследования не позволяют систематически переоценивать масштабы эффектов лечения по сравнению с рандомизированными клиническими исследованиями^[13].

Значимость наблюдательных исследований для врачей

Клинические регистры — это когортные исследования, которые используются как метод мониторинга и улучшения качества медицинской помощи. Регистры систематически собирают набор продольных данных для оценки результатов у населения с определенным заболеванием, состоянием или воздействием. Это позволяет выявлять различия в клинической практике и проводить сравнительный анализ среди практикующих врачей или учреждений. Эти данные могут использоваться для разработки инициатив по улучшению помощи, основанной на фактических данных, и результатов лечения пациентов^[14].

Пример — база данных Австралийской ревматологической ассоциации, в которой собрана информация о противоревматических препаратах. Клинические данные лечащих врачей объединены с данными о качестве жизни, сообщаемыми пациентами, и связаны с национальными базами данных Medicare и Национальным индексом смертности. Этот реестр дает представление о безопасности и эффективности лекарств и их влиянии на качество жизни. Он использовался Консультативным комитетом по фармацевтическим льготам для оценки экономической эффективности этих препаратов^[14].

Описательные исследования в практике можно использовать для описания болезни и определения распространенности или смертности от определенного заболевания (признака) в больших популяциях. Аналитические исследования помогут врачу выявить причинные факторы в возникновении исходов (заболеваний)^[15]. Данные наблюдательных исследований можно использовать для обучения, обмена информации с коллегами и разработки гипотез для дальнейших испытаний.

Источники