Интерфейсы

Особенности и преимущества концепции Fast-track

Особенности и преимущества концепции Fast-track
Photo by National Cancer Institute on Unsplash

7731

Риски и осложнения, связанные с хирургическими вмешательствами, снижаются с каждым десятилетием. Это связано с улучшением подготовки пациентов к операции, изменением техник анестезии и введением новых хирургических приемов (например, малоинвазивной хирургии)[1]. Одно из направлений — концепция Fast-track surgery (FTS) — мультимодальный подход к уходу за пациентом, использующий комбинацию нескольких научно обоснованных периоперационных вмешательств для ускорения выздоровления после операции[2].

Терминология


Основоположник FTS — датский ученый, анестезиолог-реаниматолог Х. Келет (H. Kehlet). В 1997 г. журнал British Journal of Anaesthesia опубликовал его статью, посвященную концепции FTS. Ученый провел патофизиологический анализ осложнений после плановых хирургических вмешательств, разделив их на три группы (предоперационные, интраоперационные, послеоперационные). Далее Х. Келет предложил комплекс мер, направленных на уменьшение стрессовой реакции организма на хирургическую агрессию[1].

В иностранной литературе встречаются несколько вариантов для обозначения концепции[3]:

  • Fast-Track Surgery — «быстрый путь в хирургии»;
  • Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) — «ускоренное восстановление после хирургических вмешательств».

Согласно рекомендациям Междисциплинарного научного хирургического общества «ФАСТ ТРАК», данные варианты не подходят для использовании в России. Вместо этого эксперты предложили применять термин «Программа ускоренного выздоровления» (ПУВ) как аналог FTS или ERAS[3].

Преимущества ПУВ


Основа ПУВ — стрессовый ответ на хирургическое вмешательство. А. М. Овечкин в статье от 2008 г. дал определение: хирургический стресс-ответ — совокупность патофизиологических изменений организма, вызванных изменениями метаболизма и воспалительными (иммунными реакциями) после операционной травмы[4].

Основные триггеры[5]:

  • психоэмоциональное напряжение;
  • боль;
  • повреждение тканей и внутренних органов;
  • рефлексы неболевого характера;
  • кровопотеря и нарушение водно-электролитного баланса;
  • иммобилизация.

ПУВ направлена на снижение хирургического-стресс ответа на всех этапах периоперационного периода. Междисциплинарный подход включает предоперационную подготовку, высокотехнологичные хирургические методы, малоинвазивные вмешательства, адекватную анестезию и раннюю послеоперационную реабилитацию[3].

Преимущества использования ПУВ подтверждены исследованиями:

  • 2009 г., Университетская клиника Цюриха: в группе ПУВ после открытой резекции кишечника наблюдалось меньшее количество осложнений (16/76 пациентов по сравнению с 37/75 пациентов контрольной группы), что привело к сокращению сроков пребывания в больнице (в среднем 5 дней)[6].
  • 2009 г., Университетская клиника Буловка (Чехия): после открытой резекции кишечника в группе ПУВ отмечен лучший контроль послеоперационной боли, более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта[7].

Важная часть ПУВ — малоинвазивные хирургические вмешательства, реализуемые путем эндовидеохирургических технологий. Преимущества малоинвазивной хирургии[5]:

  • снижение воспалительного компонента стрессового ответа, выраженности эндокринных реакций и катаболизма;
  • уменьшение болевого синдрома и срока госпитализации;
  • снижение частоты осложнений;
  • психологический комфорт пациента (малозаметные шрамы после операции).

В 2007 г. в журнале Annals of Surgery Х. Келет — автор концепции ПУВ — опубликовал системный анализ данных Кокрановской библиотеки и базы Medline, посвященный оценке и обобщению реализации программы ПУВ[8]. Ученый отметил значительный прогресс в рамках ПУВ, а также подчеркнул важность доработки концепции для достижения конечной цели — операции «без стресса, боли и риска»[8].

В 2020 г. ученые из Университетской клиники Бонны (Германия) опубликовали обзор, посвященный изучению препятствий при внедрении ПУВ. Эксперты заключили, что недостаточная реализация ПУВ связана со многими факторами: временные затраты, недостаток материально-технического обеспечения, отсутствие опыта и поддержки со стороны коллег[9]. Авторы также отметили, что в нескольких исследованиях показатель реализации отдельных компонентов ПУВ составил 20–44 % (цит. по Aarts MA, 2018,. van Zelm R, 2017)[9].

Ученые заключили, что успешной реализации и долгосрочного внедрения концепции ПУВ можно достигнуть только с помощью междисциплинарной команды, раннего обучения персонала и пациентов. Это приводит к большей удовлетворенности и повышению приверженности концепции ПУВ. В результате снижается заболеваемость, сокращается время пребывания в больнице и расходы на лечение, улучшается клинический исход[9].

Авторы рекомендаций Междисциплинарного научного хирургического общества «ФАСТ ТРАК» также подчеркнули, что внедрение ПУВ возможно лишь при тесном взаимодействии хирургов, анестезиологов-реаниматологов, реабилитологов, клинических фармакологов, среднего медицинского персонала, специалистов диагностических служб и др[3].

Экономическая эффективность ПУВ


Проблема реализации мультимодальной медицинской помощи — необходимость финансово обосновать любое новое вмешательство[10]. Пример оценки компенсации затрат на внедрение и поддержание ПУВ в стационаре — исследование 2010 г. ученых из Королевской больницы Аделаиды (Австралия).

Испытуемую группу (50 человек) составили пациенты, включенные в программу ПУВ для плановой хирургии толстой кишки в Хирургическом центре Манукау с декабря 2005 г. по март 2007 г. Контрольная группа (50 человек) получала лечение с сентября 2004 г. по сентябрь 2005 г. (до начала ПУВ)[10].Результаты исследования показали сокращение послеоперационного пребывания в больнице и внутривенного использования жидкости в группе пациентов, получавших ПУВ[10]. Введение ПУВ стоило больнице 102 тыс. новозеландских долларов, но сокращение затрат на послеоперационные ресурсы (примерно 6900 новозеландских долларов на 1 пациента) компенсировало это[10].

ПУВ ассоциирована с меньшим числом осложнений, ранней выпиской пациентов из стационара. Также программа ускоренного восстановления не сопровождается увеличением случаев повторной госпитализации, а опыт зарубежных коллег подчеркивает ее экономическую эффективность[3].

Источники

  1. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation // British Journal of Anaesthesia. - 1997. - № 78. – P. 606–617.
  2. Nanavati A. J., Prabhakar S. Fast-track surgery: Toward comprehensive peri-operative care // Anesthesia Essays and Researches. - 2014. - № 8 (2). – P. 127–133.
  3. Затевахин И. И. и др. Клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке // Anesthesiology and Critical Care Medicine. - 2016. – № 12 (129).
  4. Овечкин А. М. Хирургический стресс-ответ, его патофизиологическая значимость и способы модуляции // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2008. - № 2. - С. 49-62.
  5. Пасечник И. Н. и др. Программа ускоренного выздоровления хирургических больных: роль нейромышечного блока // Роботохирургия в России. - 2018. - № Специальный выпуск. - С. 29.
  6. Muller S. et al. A fast-track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery // Gastroenterology. - 2009. - № 136 (3). - P. 842-847.
  7. Serclová Z. et al. Fast-track in open intestinal surgery: prospective randomized study (Clinical Trials Gov Identifier no. NCT00123456). // Clin Nutr. - 2009. - №2 8 (6). - P. 618-624.
  8. Kehlet H., Wilmore D. W. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery // Ann Surg. - 2008. - № 248 (2).
  9. van Beekum C. et al. Implementierung eines Fast-Track-Programmes: Herausforderungen und Lösungsansätze [Implementation of a fast track program: Challenges and solution approaches]. // Chirurg. - 2020. - № 91 (2). - P. 2.
  10. Sammour T. et al. A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery // Anesthesiology and Critical Care Medicine. - 2010. - № 123.

RU-NON-00592-04-21

Войдите для доступа к профессиональным
материалам для медицинских работников

Войти

MSDMED – информационный портал для медицинских работников

Зарегистрируйтесь бесплатно и вам станут доступны:

  • информация о препаратах MSD
  • профессиональные статьи по медицине
  • вебинары с научными лидерами
Войти
image

MSDMED –
информационный
портал для медицинских работников